LAMal en pratique :
prestations, franchise,
quote-part, primes

L’essentiel de la LAMal (assurance de base)

Obligatoire pour tout résident (nouvel arrivant : souscription dans les 3 mois), la LAMal garantit partout en Suisse des prestations identiques quel que soit l’assureur. Pas de sélection médicale ni d’exclusions : seule la prime varie selon le canton, l’âge, le modèle de soins et la franchise. La prime est individuelle (pas de tarif “famille”).

Prestations LAMal : couvert / non couvert

Modèles de soins (et économies possibles)

• Standard : libre choix de tout médecin. Flexibilité maximale, prime la plus élevée.

• Médecin de famille : premier recours chez votre généraliste, orientation si besoin. Prime réduite, filière plus structurée.

• HMO : centre de santé partenaire comme point d’entrée. Économies significatives, réseau défini.

• Télémédecine / Telmed : contact téléphonique/app d’abord, orientation vers un praticien si nécessaire. Prime réduite, respect du protocole requis.

Découvrez notre article dédié sur : Les modèles alternatifs de l'assurance maladie.

Franchise et quote-part : comment ça marche ?

• Franchise (adulte) : CHF 300 à 2'500.- (enfant : CHF 0 à 600).

• Quote-part : 10 % des coûts remboursables après franchise, plafonnée à 700 CHF/an (enfant : CHF 350).

Exemple :  (adulte, franchise CHF 2'500, dépenses annuelles CHF 5'000)

Vous payez : CHF 2'500.- de franchise + 10 % de CHF 2'500 = 250 CHF (plafond non atteint) → CHF 2'750.- au total.
Plus la franchise est haute, plus la prime baisse… si vos dépenses de santé restent faibles.

Accident : inclus ou non ?

• Salarié couvert LAA (≥ 8 h/sem chez un employeur) : vous pouvez retirer l’option “accident” de la LAMal pour baisser la prime.

• Indépendant, étudiant, temps partiel < 8 h/sem : gardez l'option accident dans la LAMal.

Besoin d’un réglage fin (modèle + franchise) selon votre profil santé et votre budget ? Nous vous proposons un audit rapide et des recommandations concrètes.

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Assurances complémentaires (LCA) : élargir la couverture avec discernement

Les complémentaires ne sont pas obligatoires. Elles complètent la LAMal pour le confort, l’accès (réseau, chambre), la prévention ou des risques peu/pas couverts (dentaire, monde, indemnités journalières).

Les soins à considérer

• Hospitalisation (division privée / semi-privée) : libre choix du médecin et de l’hôpital, chambre à 1–2 lits, meilleure disponibilité des spécialistes.

• Ambulatoire étendu : médecines complémentaires (ostéo, chiro, acup.), psychothérapie élargie, vaccins non pris en charge, check-ups, fitness/prévention.

• Dentaire et orthodontie : soins courants, détartrage, implants/orthodontie (plafonds annuels, délais).

• Optique : forfaits lunettes/lentilles, examens visuels.

• Monde et assistance : couverture hors Suisse, recherche/sauvetage, rapatriement, hotline médicale.

• Indemnités journalières maladie (IJM) : revenu de remplacement en cas d’arrêt de travail (indépendants, salariés sans couverture collective).

Points d’attention avant de signer

• Sélection médicale : questionnaire, examens possibles, réserves ou refus. Anticipez tant que vous êtes en bonne santé.

• Délais d’attente : grossesse/dentaire fréquents (3 à 12 mois).

• Résiliation : différente de la LAMal (souvent 3 mois, dates d’échéance fixes).

• Plafonds et franchises internes : montants annuels, limites par prestation, participation propre.

• Réseaux et listes : hôpitaux agréés, thérapeutes reconnus, tiers payant vs tiers garant.

Choisir malin : 3 étapes rapides

1. Cartographiez vos besoins : hospitalisation, soins dentaires des enfants, voyages fréquents, thérapies alternatives, maintien de revenu.

2. Ajustez par profils :

• Famille : dentaire enfants, monde/assistance, ambulatoire étendu.

• Indépendant : IJM prioritaire, monde/assistance, éventuellement semi-privée selon spécialités utiles.

• Jeune actif/étudiant : monde/assistance, ambulatoire ciblé (telmed + médecines complémentaires).

• Senior : ambulatoire étendu (physio/psy), hospitalisation adaptée, assistance.

Erreurs fréquentes à éviter

• Souscrire trop tard → réserves médicales.

• Payer une privée alors qu’une semi-privée suffit au besoin réel.

• Oublier l’IJM pour un indépendant : risque de chute de revenus en cas d’arrêt.

• Confondre monde/assistance avec la LAMal : la base limite fortement hors UE/AELE.

• Ignorer les délais d’attente en dentaire/maternité → prestations non accessibles la première année.

Complémentaires LCA : vue d’ensemble pratique

Tarifs indicatifs (ordre de grandeur) : ils varient selon âge, canton, assureur, plafonds et sélection médicale.

* Tarifs fournis à titre informatif ; un devis personnalisé s’impose pour des montants fiables (profil, canton, options).

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Primes et économies : votre facture ne doit rien au hasard

Payer juste, c’est aligner votre modèle de soins et votre franchise sur votre réalité (canton, âge, usage du système). La base est identique chez tous les assureurs : vous jouez sur les leviers de prix, pas sur les prestations.

Les 5 facteurs qui font (vraiment) bouger la prime

• Canton / région : coûts de santé différents → primes différentes.

• Âge : enfant / jeune adulte / adulte (paliers tarifaires).

• Modèle de soins : Standard = plus cher ; Médecin de famille / HMO / Télémédecine = primes –10 à –25 % en moyenne.

• Franchise : plus elle est haute, plus la prime baisse (si vous consultez peu).

• Accident : déjà couvert LAA (≥ 8 h/sem) ? Retirez l’option de la LAMal.

Subsides cantonaux : le coup de pouce à ne pas laisser filer

Les réductions de primes dépendent de votre revenu déterminant, de la composition familiale et du canton. La demande est annuelle.

À faire : simuler l’éligibilité après tout changement de situation (naissance, séparation, baisse de revenus).

Comment optimiser — sans sacrifier la couverture

1. Choisir un modèle coordonné (HMO / médecin de famille / Telmed) si vous acceptez un parcours balisé.

2. Régler la franchise sur votre usage réel :

• Soins rares → franchise CHF 1'500–2'500.

• Suivi régulier / maladie chronique → franchise CHF 300–500.

Mini cas pratique : la « franchise gagnante »

Vous hésitez entre CHF 300.- et CHF 2'500.- de franchise.

• Écart de prime annuel estimé : – CHF 1'000.- avec CHF 2'500 de franchise.

• Si vos dépenses médicales remboursables restent < CHF 1'000.- au-dessus de CHF 300.-, la franchise CHF 2'500.- vous fait gagner de l’argent.

Erreurs fréquentes (et coûteuses)

• Modèle Standard par habitude, alors qu’un HMO vous conviendrait.

• Franchise mal calibrée (trop basse pour un “petit consommateur”, trop haute pour un suivi chronique).

• Oublier l’option accident alors que vous êtes déjà LAA.

• Comparer uniquement le prix sans regarder le parcours de soins (réseau, télémédecine, délais).

Envie d’un chiffrage clair (profil, canton, historique) ? Nous vous transmettons un devis clair avec le modèle et la franchise les plus adaptés.

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Changer d’assureur : le guide pas-à-pas (calendrier, étapes, délais)

Changer d’assureur est simple si vous respectez les bonnes dates et un ordre d’actions clair. En Suisse, la LAMal est annuelle : vous pouvez passer chez un nouvel assureur au 1er janvier, à condition que votre lettre de résiliation parvienne à l’actuel assureur au plus tard le 30 novembre (envoi en recommandé vivement conseillé). Les prestations de base sont identiques partout : vous optimisez surtout le modèle de soins et la franchise pour payer le juste prix.

Le bon timing : fin septembre/début octobre, les assureurs communiquent leurs primes de l’année à venir. C’est le moment de comparer (modèle standard vs médecin de famille/HMO/télémédecine, CHF 300.- à CHF 2'500 de franchise) et de décider. Si l’assureur envoie ses nouvelles primes tardivement, le délai de résiliation est prolongé d’un mois (base légale : art. 7 al. 2 LAMal).

Cas particulier (changement au 1er juillet) : vous pouvez résilier au 30 juin (effet au 1er juillet) si et seulement si vous êtes au modèle standard avec franchise CHF 300 (adulte) ou CHF 0 (enfant) ; votre courrier doit arriver avant le 31 mars. Cette possibilité est utile quand vous voulez réduire la prime en cours d’année sans attendre janvier.

Étapes gagnantes : 

1. Souscrivez d’abord chez le nouvel assureur (vous évitez tout trou de couverture et recevez une attestation).

2. Envoyez la résiliation de la base à l’assureur actuel en recommandé, de façon à ce qu’elle lui parvienne avant la date limite (30 novembre, ou 31 mars pour le cas 1er juillet).

3. Contrôlez vos réglages : modèle de soins à respecter (HMO/médecin de famille/Telmed), franchise adaptée à votre profil, et option accident activée/désactivée selon votre statut LAA.

Complémentaires (LCA) : 

Vous pouvez garder vos complémentaires chez l’assureur A et déplacer uniquement la base chez B. Les complémentaires ont souvent une résiliation trois mois avant l’échéance (nombreux contrats : 30 septembre pour sortie au 31 décembre) et peuvent faire l’objet de sélection médicale (réserves). Anticipez si vous envisagez de bouger un pack hospitalisation/dentaire/monde.

À retenir : 

• Base LAMal : 30 novembre (réception par l’assureur) pour un changement au 1er janvier.

• Option 1er juillet : seulement standard + franchise 300/0 CHF, lettre avant le 31 mars.

• Prolongation du délai si l’avis de prime arrive tard ; droit de résiliation fondé sur l’art. 7 al. 2 LAMal.

• Complémentaires : délais spécifiques (souvent 30 septembre), conditions et réserves médicales.

Vous préférez un changement clé en main (comparaison, souscription, lettre prête, suivi des accusés) ? Nous vous guidons, pas à pas, pour que vous puissiez suivre la procédure et sécuriser la prise d’effet à la bonne date, sans angle mort sur vos garanties.

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