Comment fonctionne la franchise d'assurance maladie ?

Qu’est-ce qu’une franchise en assurance maladie suisse ?

La franchise correspond au montant annuel, en francs suisses (CHF), que chaque assuré doit payer lui-même pour ses frais de santé avant que la caisse maladie n’intervienne. Tant que les factures médicales n’atteignent pas ce montant, l’assurance de base LAMal ne rembourse rien : les coûts restent entièrement à votre charge.

Concrètement, si vous choisissez une franchise de CHF 2’500.- et que vos dépenses de maladie sur l’année s’élèvent à CHF 800.-, vous payez ces 800 francs sans remboursement de la LAMal. Si vos frais dépassent votre franchise, la caisse commence alors à participer aux factures, selon les règles prévues par la loi.

Pour un adulte résident suisse la franchise peut être de 300, 500, 1'000, 1'500, 2'000, 2'500 francs.

La franchise joue donc un double rôle :

• elle conditionne votre niveau de protection financière,

• elle influence directement le montant de votre prime d’assurance chaque mois.

Plus la franchise augmente, plus la prime diminue… mais plus la participation immédiate aux frais de santé devient élevée en cas de problème.

Franchise, primes et coûts de santé : comment tout s’articule ?

En Suisse, la LAMal repose sur un équilibre entre :

• la prime mensuelle payée à la caisse,

• la franchise annuelle choisie,

• la quote-part (10 % des factures une fois la franchise atteinte plafonnée à CHF 700.- par an pour un adulte et CHF 350.- par an pour un enfant).

Vous payez vos factures de santé en francs suisses jusqu’à atteindre votre franchise. Une fois le montant franchi, l’assurance commence à rembourser 90 % des coûts, vous continuez à participer via la quote-part jusqu'au montant plafonné prévu par la loi.

Cet équilibre crée un vrai choix stratégique :

• franchise basse = prime plus élevée, mais meilleure protection en cas de soins fréquents,

• franchise élevée = prime plus basse, mais risque de payer beaucoup si la santé se dégrade au cours de l’année.

Pourquoi la franchise est un levier pour réduire sa prime ?

La LAMal prévoit plusieurs niveaux de franchises. En acceptant de prendre plus de risques au départ (franchise plus élevée), vous permettez à la caisse de réduire sa part de risque immédiat. En contrepartie, la caisse propose une prime plus basse.

Ce mécanisme concerne les adultes résidents. Les frontaliers ont une franchise plafonnée à CHF 300.-, quelle que soit leur situation. Les enfants, quant à eux, ont une franchise à CHF 0.-.

La bonne question n’est donc pas seulement « quelle franchise coûte le moins cher ? », mais plutôt :

« Quelle franchise permet de trouver le bon équilibre entre prime mensuelle, budget disponible et niveau de protection souhaité pour ma santé et celle de mes enfants ? »

La suite de l’article va précisément vous aider à répondre à cette question, chiffres à l’appui.

Comment fonctionne la franchise LAMal ?

La franchise LAMal fonctionne par année civile, du 1er janvier au 31 décembre, et par personne assurée. Chaque assuré dispose de sa propre franchise. Tant que le total de vos factures de santé n’atteint pas ce montant, votre caisse maladie ne verse aucun remboursement sur les prestations couvertes par l’assurance de base. 

Dès que la somme de vos factures dépasse la franchise choisie, la LAMal commence à rembourser une grande partie des coûts de maladie. Vous ne prenez plus en charge l’intégralité des factures, mais vous continuez à participer aux dépenses : c’est là qu’intervient la quote-part de 10 %. 

Pour résumer le mécanisme :

1. Vous payez vos frais médicaux en entier jusqu’à atteindre votre franchise annuelle.

2. Une fois la franchise atteinte, l’assurance prend en charge 90 % des coûts couverts.

3. Vous payez encore 10 % de participation (quote-part), jusqu’au plafond annuel de 700 francs pour un adulte et 350 francs pour un enfant. Au-delà de ce plafond, la LAMal rembourse 100 % des prestations prises en charge par la loi.

Quand peut-on augmenter ou baisser la franchise ?

Depuis le 1er janvier 2025, une modification de l’ordonnance permet aux assurés d’augmenter leur franchise en cours d’année civile (jusqu’à un maximum de 2'500 francs).

Pour diminuer la franchise, votre demande doit parvenir à la caisse-maladie avant le 30 novembre (ou le dernier jour ouvré de novembre).

Contribution journalière en cas d'hospitalisation

Lors d’une hospitalisation, vous devez payer votre franchise et quote-part habituelles, plus une contribution journalière de 15 francs par jour d’hospitalisation.

La contribution de 15 francs par jour s’applique sans limite maximale, même en cas d’hospitalisation prolongée. Cette contribution journalière n’est pas imputée à la franchise ni à la quote-part. Elle s’ajoute donc à votre participation habituelle aux coûts.

Cas particulier : personnes exemptées

Sont exemptés de cette contribution de 15 francs par jour  :

• Les enfants jusqu’à 18 ans révolus.

• Les jeunes adultes jusqu’à 25 ans révolus encore en formation.

• Les femmes pour les prestations de maternité.

Exemple de participation totale

Si vous êtes hospitalisé 2 jours avec une franchise de 300 francs et des frais médicaux de 1'700 francs, votre participation sera  :

• Franchise : 300 francs

• Quote-part (10% de 1400 francs) : 140 francs

• Contribution hospitalière (2 jours × 15 francs) : 30 francs

• Total à votre charge : 470 francs

La contribution de 15 francs par jour ne s’applique pas si vous séjournez dans une maison de retraite ou un établissement médico-social, sauf si un spécialiste vous fait hospitaliser pendant ce séjour 

Après la franchise : comment intervient la quote-part de 10 % ?

Une fois votre franchise atteinte, la participation aux coûts ne disparaît pas complètement. La LAMal applique une quote-part de 10 % sur le solde des factures :

• La caisse rembourse 90 % des prestations admises.

• Vous payez les 10 % restants, jusqu’au montant annuel plafonné.

Ce plafond est fixé par la loi :

• CHF 700.- de quote-part maximum par année pour un adulte.

• CHF 350.- de quote-part maximum pour un enfant.

Concrètement, cela signifie qu’un adulte ne supporte jamais plus que : franchise choisie + CHF 700.- de quote-part, en frais de maladie pris en charge par la LAMal au cours d’une année, hors contribution hospitalière de CHF 15 par jour. Pour un enfant, le maximum CHF 350.

Ce mécanisme crée un cadre clair : la franchise reste le premier niveau de protection à ajuster, la quote-part vient ensuite compléter votre participation sans dépasser un certain plafond, ce qui limite le risque financier en cas de gros problème de santé. 

Exemples chiffrés : scénarios de soins et participation de l’assuré

Exemple 1 : adulte avec franchise de CHF 300.-

• Franchise choisie : CHF 300.-

• Dépenses de santé sur l’année : CHF 800.-

Calcul :

• Vous payez d’abord CHF 300.- (franchise).

• Il reste CHF 500.- de factures.

• La LAMal rembourse 90 % de ces CHF 500, soit CHF 450.-

• Vous payez 10 %, soit CHF 50.- de quote-part.

Au total, votre participation s’élève à CHF 350.- (300 + 50) et l’assurance prend en charge CHF 450.- Vous restez largement sous le plafond de CHF 700.- de quote-part annuelle.

Exemple 2 : adulte avec franchise de CHF 2’500.-

• Franchise choisie : CHF 2’500.-

• Dépenses de santé sur l’année : CHF 3’500.-

Calcul :

• Vous payez la franchise complète : CHF 2’500.-

• Il reste CHF 1’000.- de factures.

• La LAMal rembourse 90 %, soit CHF 900.-

• Votre quote-part correspond à CHF 100.- (10 % de 1’000.-).
  
  

Au total, votre participation atteint CHF 2’600.- (2’500 + 100) et l’assurance rembourse CHF 900.- La prime mensuelle de ce type de contrat est en général nettement plus basse, mais le risque de coûts élevés en cas de soins importants augmente.

Ces exemples montrent bien comment la combinaison franchise + quote-part + primes définit le véritable coût de votre assurance maladie suisse.

Quelle est la franchise LAMal pour les frontaliers suisses ?

Pour un travailleur frontalier assuré en LAMal, la règle est simple : la franchise est unique et fixe.
Contrairement aux résidents en Suisse qui peuvent choisir entre plusieurs montants de franchise (de 300 à 2’500 CHF), les frontaliers n’ont pas le choix :

• Adultes frontaliers : franchise de CHF 300.- par an et par personne.

• Enfants de frontaliers affiliés en LAMal : franchise de CHF 0, la caisse commence à intervenir dès le premier franc de frais de santé en Suisse.

Cette franchise s’applique à chaque année civile et se renouvelle automatiquement au 1er janvier. Elle représente le montant minimum que l’assuré doit payer de sa poche pour ses frais de santé en Suisse avant que l’assurance ne commence à rembourser.

Une fois ces 300 francs atteints pour un adulte, la caisse maladie LAMal frontalier applique ensuite la quote-part de 10 % sur les dépenses supplémentaires, jusqu’au plafond annuel de CHF 700.- de participation pour un adulte (CHF 350.- pour un enfant).

En résumé, la franchise LAMal n’est pas qu’un chiffre sur un contrat : elle détermine très concrètement ce que vous payez de votre poche et le niveau de sécurité financière dont vous bénéficiez en cas de pépin de santé.

Si vous hésitez entre plusieurs options, que vous ne savez pas si votre franchise actuelle est encore adaptée à votre situation (résident, frontalier, famille, changement de revenu, maladie chronique, etc.), vous n’êtes pas obligé de décider seul.

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